Vanwege de situatie rond COVID-19 graag uw aandacht voor het volgende.

De gezondheidheid van onze vrijwilligers en de hulpvragers staat voorop.

Als we de richtlijnen van het RIVM niet kunnen nakomen bij het helpen bij uw situatie, zullen wij de hulpvraag helaas moeten afwijzen. Dit is met name het geval als er onvoldoende afstand kan worden gehouden in uw huis.

Dit zal door de coördinator bij de intake worden beoordeeld.

Let op: na inzending van de aanmelding door een professional/hulpverlener, moet binnen een week door de cliënt telefonisch contact gezocht worden met ISOFA om een intake-afspraak te maken.

Uw privacy

We kunnen u alleen helpen als we u kunnen bereiken. Daarom vragen we deze gegevens van u. Die gebruiken we om u te bellen of e-mailen om een afspraak met u te maken. We geven uw persoonsgegevens aan niemand anders en we bewaren ze niet langer dan nodig is.

Gegevens client

*=verplicht in te vullen velden.

Familienaam*

Voorletters en voornaam*

Geslacht*
ManVrouw

Geboortedatum*

Beheerst de Nederlandse taal?*
JaNeen

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mail*

Burgerlijke staat*

Aantal huisgenoten*

Hoogte en soort inkomen*

Waarom meld u zich bij ons aan?*

U heeft nog 3000 karakters ter beschikking.

Bent u al client bij de financiële winkel van Delft?*
JaNeen

Datum laatste contact

Heeft u al een eerder gebruik gemaakt van de WSNP?*
Zo ja, tot wanneer?

Wanneer bent u telefonisch bereikbaar?*

Aanmeldende instantie

*=verplicht in te vullen velden.

Naam instantie*

Naam contactpersoon*

Telefoon instantie*

E-mail van de hulpverlener*

Wanneer is de doorverwijzing naar ISOFA met de client besproken?*

Hoe lang wordt de hulpvrager al door u geholpen?*

Akkoordverklaring

AKKOORDVERKLARING VOOR DE PRIVACYGEGEVENS:

We kunnen u alleen helpen als we u kunnen bereiken. Daarom vragen we deze gegevens van u. Die gebruiken we om u te bellen of te e-mailen om een afspraak met u te maken. We geven uw persoonsgegevens aan niemand anders en we bewaren ze niet langer dan nodig is. Opmerkingen en vragen zijn welkom.

Akkoordverklaring: Ja, ISOFA mag mijn gegevens op deze manier gebruiken.

Gegevens client

Aanmeldende instantie

Akkoordverklaring

Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*