Vanwege de situatie rond COVID-19 graag uw aandacht voor het volgende.

De gezondheidheid van onze vrijwilligers en de hulpvragers staat voorop.

Als we de richtlijnen van het RIVM niet kunnen nakomen bij het helpen bij uw situatie, zullen wij de hulpvraag helaas moeten afwijzen. Dit is met name het geval als er onvoldoende afstand kan worden gehouden in uw huis.

Dit zal door de coördinator bij de intake worden beoordeeld.

Gegevens over U zelf

*=verplicht in te vullen velden.

Familienaam*

Voorletters en voornaam*

Geslacht*
ManVrouw

Geboortedatum*

Beheerst de Nederlandse taal?*
JaNeen

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mail*

Burgerlijke staat*

Aantal huisgenoten*

Hoogte en soort inkomen*

Waarom meld u zich bij ons aan?*

U heeft nog 3000 karakters ter beschikking.

Bent u al client bij de financiële winkel van Delft?*
JaNeen

Datum laatste contact

Heeft u al een eerder gebruik gemaakt van de WSNP?*
Zo ja, tot wanneer?

Wanneer bent u telefonisch bereikbaar?*

Akkoordverklaring

AKKOORDVERKLARING VOOR DE PRIVACYGEGEVENS:

We kunnen u alleen helpen als we u kunnen bereiken. Daarom vragen we deze gegevens van u. Die gebruiken we om u te bellen of te e-mailen om een afspraak met u te maken. We geven uw persoonsgegevens aan niemand anders en we bewaren ze niet langer dan nodig is. Opmerkingen en vragen zijn welkom.

Akkoordverklaring: Ja, ISOFA mag mijn gegevens op deze manier gebruiken.

Zelf aanmelden

Gegevens over U zelf

Akkoordverklaring

Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*